Confrontarsi con il percorso scientifico e filosofico segnato da Georges Canguilhem ne Il normale e il patologico è indispensabile per comprendere molte delle meccaniche di pensiero instauratesi durante la seconda metà del Novecento. L’opera di Canguilhem non solo ci permette di assistere a una particolare configurazione delle teorie darwiniane e delle loro implicazioni in ambito medico, ma, ancor di più, ci consente di acquisire una cartina temporale che ripercorre la nascita e la trasformazione dei concetti di normale e patologico.

Canguilhem storicizza questo dualismo, che caratterizza l’antichità e il contemporaneo, il discorso comune ma anche quello scientifico, anche se con sfaccettature differenti. Un dualismo chimerico, complesso, che viene messo in discussione nella sua apparente intoccabilità. L’analisi genealogica di Canguilhem è uno splendido esempio della delicata capacità che il procedimento filosofico possiede nello scavare all’interno della complessità delle cose, sviscerando e smascherando convenzioni millenarie. Non ci si stupirà se questi elementi peculiari del procedimento filosofico di Canguilhem li si possa rinvenire nello sguardo meticoloso e attento di Michel Foucault, suo discepolo, che riconoscerà sempre i meriti e l’importanza del proprio maestro. In questa sede si tenterà di evidenziare i punti essenziali de Il normale e il patologico, di cogliere il cuore dell’analisi di Canguilhem e, infine, si cercherà di delineare il quadro delle implicazioni (scientifiche, filosofiche, ma non solo) a cui quest’analisi ci traghetta.

Georges Canguilhem

Normale e patologico. Sembra una dicotomia chiara ed evidente, come soggetto e oggetto, interno ed esterno, o ancora di più, sembrano l’uno il contrario dell’altro. Un binomio che caratterizza il nostro pensiero e il nostro linguaggio dall’antichità. Lo stato patologico, per i medici ippocratici, è un disturbo della naturale armonia su cui si trova imperniato l’uomo, è un disturbo quindi innaturale in un certo senso, perché lo estromette da quell’originario equilibrio a cui appartiene. Questa biforcazione apparentemente netta tra normale e patologico è radicata anche all’interno del nostro lessico comune, che tende a etichettare ogni cosa.

Nella prima parte del testo Canguilhem si addentra all’interno di questo binomio, proponendo un excursus storico sul nucleo concettuale normale-patologico. Il patologico è sempre stato studiato in funzione del normale. Si studia il patologico per trovare le modalità metodologiche per ritornare nella condizione normale, presupponendo che ci sia una condizione normale e che questa sia tanto evidente, nella vita quanto nella conoscenza di questa. Il tentativo intrapreso dai fisiologi dell’Otto-Novecento, da Bernard a Comte, è stato quello di procedere cercando di quantificare la negatività del patologico. In realtà si tratta di una scelta epistemologica cardine già del Seicento: quantificare la realtà per spiegarla, per non farcela sfuggire di mano, per ordinarla.

Basta questo per definire il patologico? Una mera misurazione quantitativa? Nelle pagine conclusive della prima parte del testo, Canguilhem scrive che è assolutamente illegittimo sostenere che il patologico sia semplicemente la variazione in più o meno dello stato fisiologico; c’è dell’altro, ci deve essere dell’altro, l’essere umano è spirito vitale, c’è un’imprevedibilità qualitativa, intesa anche e soprattutto come imprevedibilità biologica, che eccede macroscopicamente il mero numero. L’uomo ha cercato – inevitabilmente secondo Canguilhem – col passare del tempo di fissare entro una determinata condizione stabile, esemplare, il modello di uomo normale, cioè una sorta di archetipo biologico, ordinato, perfettamente funzionante, al quale bisogna ricondursi in caso di malattia. Ma, dice Canguilhem, il binomio normale e patologico è più ambiguo di quanto sembri.

Da un punto di vista etimologico la parola normale deriva da norma: normale è cioè ciò che è conforme alla regola, ciò che è regolare. È normale qualcosa perché è appunto nella norma, non pende né a destra né a sinistra. In questo senso, Canguilhem non condivide la definizione di normale proposta da Quetelet, che attribuiva alla regolarità espressa dalla media, dalla frequenza statistica più elevata, il senso di effetto negli esseri viventi della loro sottomissione alle leggi di origine divina; non attribuisce la frequenza statistica a norme divine oppure oggettive, ma a una risposta biologica comune di una specie a determinate soluzioni ed esigenze di adattamento.

Canguilhem critica aspramente l’identificazione totale fra normalità e frequenza statistica, evidenziando come in realtà sia un parallelismo molto ingenuo. Il primo limite di questa identificazione consiste nello spersonalizzare l’oggetto che si studia, analizzare un essere umano prescindendo dal suo ambiente, introiettarlo in un laboratorio, non dargli da mangiare e magari pungerlo con dosi di chissà-che medicinale, non ci permette di avere a che fare con un oggetto di indagine puro, incontaminato e reale. Andremo a studiare altro, ma di certo non l’oggetto naturale che ci eravamo prefissati di studiare. Citando Bernard, Canguilhem si chiede, polemicamente, come si possa prescindere durante lo studio di un oggetto dalle sue condizioni, come se:

Le condizioni fossero una maschera o una cornice tali da non modificare né il viso né il quadro!

A tal proposito, egli cita un esempio ripreso dallo stesso Claude Bernard, che riguarda l’analisi dell’urina media nelle 24 ore. A detta di Bernard è un’analisi che non esiste, perché è l’urina di un soggetto a digiuno, quindi differente all’abituale urina di un soggetto durante la digestione. Il colmo, dice Canguilhem, è stato raggiunto da un fisiologo che fu solito per un periodo prelevare dell’urina nell’orinatoio di una stazione ferroviaria dove passavano persone di tutte le nazionalità, credendo di poter così fornire l’analisi dell’urina media europea. Un esempio forse caricaturale, ma che serve a evidenziare che per Canguilhem il normale, definito in determinate condizioni sperimentali, è tutt’altro che normale: è artificioso. La fisiologia sperimentale non è altro che una patologia artificiale.

Dall’etimologia del concetto di normale e dalla critica di una totale identificazione fra normalità e statistica, emerge chiaramente l’aspetto straordinario e interdisciplinare delle riflessioni di Canguilhem: ovvero l’arbitrarietà, anche scientifica, dei concetti di normalità e patologia. Due categorie di cui si abusa in modo superficiale in ambito sociale, etnico, sessuale, semplicemente lessicale, e che Canguilhem vuole sfatare anche in ambito fisiologico, quasi scientifico.

La portata dell’obiettivo che Canguilhem si prefigge è enorme. Il concetto di normalità è onnipresente, copre e caratterizza il linguaggio, e quindi il modo di pensare, delle discipline e dei settori più multiformi. Se c’è qualcosa che lega le varie sfumature di significato che caratterizzano il concetto di normale è, in primo luogo, l’utilizzo che se ne fa come sinonimo di naturale. Se da una parte ci sembra così evidente derivare la normalità, la norma, dalla natura reale delle cose, d’altra parte sembra quasi che giostriamo a nostro piacimento con il concetto di natura, colorandolo in base a ciò che per noi, per convenzione, circostanze e sviluppi storici, è diventata la norma.

Ma – e questo è un punto fondamentale – cosa accade se il concetto di normalità, tanto abusato per la sua presunta derivazione naturale e innata, si dimostra essere, anche in ambito scientifico-biologico, fortemente legato alla convinzione? Ed è proprio questo un punto su cui insiste molto Canguilhem, dicendo che la medicina è inscindibilmente legata all’insieme della cultura, giacché ogni trasformazione nelle concezioni mediche è condizionata dalle trasformazioni nelle idee dell’epoca. Il concetto di normalità varia al variare del contesto, spaziale e temporale, in cui considero l’essere umano; varia in base a cosa lo paragono, a quale norma, a quale valore lo parallelizzo.

Ridurre, dice Canguilhem, le differenze tra un uomo sano e un uomo malato a una differenza quantitativa ci fa credere di aver prodotto conoscenza, ma allo stesso tempo la conoscenza scientifica di questo stampo invalida le qualità dell’organismo, che sono ritenute semplicemente illusorie e inutili all’indagine medica. Non per questo sono però queste qualità sono annullate. Esse sono pori che non possono che risentire di quei dispositivi che sono le cosiddette norme collettive di vita, ovvero le variazioni di genere, di livelli di vita, di posizioni etiche, religiose.

Facciamo un esempio, ripreso da C. Laubry e T. Brosse. Si vedano gli indiani che praticano yoga assiduamente per tutta la vita: la loro padronanza di sé e del proprio corpo è tale da eliminare qualsiasi distinzione fisiologica tra muscolatura striata e liscia, tale da possedere un metabolismo molto ridotto e delle capacità respiratorie straordinarie, come ottenere una modificazione del ritmo respiratorio da 50 a 150 battiti del polso, una quasi abolizione della contrazione cardiaca, una capacità di una apnea di 15 minuti, eccetera. Insomma, tutti risultati che sembrano infrangere in maniera abbastanza netta le norme fisiologiche. Sono quindi questi risultati da considerare patologici? Assolutamente no, per un semplice fatto, dice Canguilhem, ovvero che questi indiani godono di un magnifico stato di salute.

Canguilhem cita un altro esempio, quello di una popolazione di 84 indigeni australiani studiati dagli scienziati Pales e Monglond. Il risultato straordinario ottenuto è stato quello di aver compreso che l’indigeno sopporta senza disturbi, senza convulsioni né coma, ipoglicemie che per gli uomini europei sono letali. Le cause di questa ipoglicemia erano la denutrizione cronica e la malaria. Dicono i due autori della scoperta, Pales e Monglond:

Questo è un tipico caso di stato al limite tra fisiologia e patologia. Dal punto di vista europeo sono patologici; dal punto di vista indigeno, essi sono così strettamente legati allo stato abituale del nero che, se solo non fossero comparati al bianco, si potrebbe quasi considerarli come fisiologici.

L’indigeno quindi è sano, anche se ha un tasso ipoglicemico che per un europeo sarebbe mortale, poiché l’indigeno, nonostante questa apparente patologia, dispone dei mezzi fisiologici commisurati alla vita che conduce. Una fisiologia che vuole dirsi tale non può prescindere anche da una contestualizzazione critica dell’ambito spazio-temporale al quale ci si rapporta. A questo punto risulta evidente quanto Canguilhem abbia raccolto dalle teorie di Darwin, per il quale il modo attraverso cui la vita biologica si sviluppa di volta in volta rappresenta solo uno degli infiniti modi potenziali attraverso cui si sarebbe potuta diramare. Alla luce di questo, è chiaro come il concetto di normalità biologica è per essenza indefinibile, pluridimensionale, in divenire.

Inoltre, si rifletta su un punto fondamentale: nonostante Darwin sostenga che a sopravvivere sono le forme di vita “migliori”, cioè quelle che riescono ad adattarsi all’ambiente, sopravvivendo, non è detto che i migliori di oggi siano anche i migliori di domani. Un animale che millenni fa ha sviluppato la crescita del pelo per sopravvivere a un ambiente gelido, oggi può trarne svantaggio se quello stesso ambiente ha subito un innalzamento delle temperature. La normalità non è necessariamente il meglio per la forma di vita e, ancor di più, la normalità di oggi può diventare la patologia di domani. Il pelo che un determinato animale, millenni fa, ha dovuto sviluppare in relazione a un abbassamento climatico del suo habitat, può oggi, con un innalzamento delle temperature, essere un male e non un bene. Sulla non esaustività della natura ci sarebbe tanto da dire, soprattutto in campo etico. Non potendoci dilungare senza divagare accenniamo alla provocazione humiana: se la natura è sempre un bene, anzi, il bene, evitiamo categoricamente di curarci dalla malattia e di trovare escamotage per salvarci dai terremoti.

Charles Darwin

Arrivati a questo punto bisogna però fare delle precisazioni: quanto detto potrebbe farci credere di essere davanti a una sorta di relativismo o individualismo fisiologico, in cui ogni essere umano è potenzialmente sano e criterio di se stesso. Canguilhem non arriverà mai a questo punto, anzi, da medico e fisiologo quale è, rimane profondamente convinto che vi siano delle costanti biologiche nell’essere umano che devono essere ristabilite nel caso subiscano delle modificazioni o dei danni. C’è una medicina da far sviluppare ancora, una fisiologia che ci ha permesso di migliorare la qualità della vita. Tutto questo non viene messo in discussione. Viene però messo in discussione che la scienza medica possa sentenziosamente stabilire cosa è normale e cosa è patologico, perché sono due concetti molto labili, che variano al variare di innumerevoli fattori culturali e ambientali.

La delicatezza dell’analisi di Canguilhem consiste nel farsi portavoce di una riflessione critica e profonda, che da un lato non sminuisce la medicina ma che dall’altro insiste sull’impossibilità di cristallizzare i concetti di normale e patologico in ambito unicamente scientifico. A tal proposito, scrive che di certo non vuole affermare che un’analisi delle condizioni patologiche non possa fornire al chimico o al fisiologo risultati numerici in modo da ottenere delle costanti fisiologiche. Ciò che contesta è che nella definizione del patologico tali termini abbiano un significato puramente quantitativo.

Come possiamo affermare di trovarci davanti a un caso patologico? Secondo Canguilhem, avvertiamo di essere in uno stato patologico in due momenti fondamentali: in primo luogo quando sentiamo dolore (patologico deriva da pathos); in secondo luogo quando percepiamo il fenomeno della successione, cioè avvertiamo, fisicamente, che siamo in uno stato diverso da quello abituale, e quindi comprendiamo di essere passati da una fase in cui eravamo sani, normali, a una fase, quella di ora, in cui siamo in uno stato patologico.

In merito a questo, riassume esaustivamente Canguilhem che la frontiera tra normale e patologico è imprecisa per individui diversi considerati simultaneamente, ma è estremamente precisa per un solo e medesimo individuo. Ne è giudice proprio l’individuo perché è lui stesso a patirne, nel momento in cui si sente inferiore ai compiti che la nuova situazione gli pone. La questione è ovviamente spinosa, poiché potremmo dire di trovarci di fronte casi patologici anche se i pazienti non si credono tali, anzi, spesso la malattia colpisce senza farcene accorgere. L’importante è capire che l’individuo diventa metro di giudizio di se stesso: non più norme quantitative, non più percentuali statistiche, il giudizio del patologico dipende dal soggetto, dal suo dolore e dalla sua incapacità di normatività.

Questo è un elemento fondamentale in Canguilhem. Definire questa normatività umana è lo scopo che la fisiologia deve porsi, in opposizione al tentativo di trovare una modalità con cui si possa definire oggettivamente l’uomo normale. L’obiettivo della fisiologia deve essere quello di determinare esattamente il contenuto delle norme in cui la vita è riuscita a stabilizzarsi. L’uomo sano è l’uomo normativo, è l’uomo che riesce ad aderire a un determinato ambiente e che non esce danneggiato da questo adattamento, ed è chiaro nuovamente come, alla luce di questa definizione, il concetto di normale non abbia nulla a che fare con la rigidità di un’oggettività quantificabile, ma rimandi in realtà alla flessibilità di un adattamento, che avviene in base a condizioni soggettive e motivazioni ambientali che variano in base al contesto spazio-temporale che prendiamo in considerazione.

Il malato allora diventa colui che ha perso questa capacità normativa o colui che è assoggettato a una norma inferiore; il malato è tale perché ammette solo una norma, è colui che è incapace di essere normativo. L’individuo è sì norma, ma attenzione, dice Canguilhem, che queste norme abituali non sono frutto di abitudini individuali che un individuo potrebbe prendere o lasciare a propria descrizione. Non si cambia in pochi giorni ciò che la specie elabora nel corso dei millenni. Quindi, ci sono sì delle costanti, ma altrettante variabili.

La specie umana inventa andamenti fisiologici, la vita si impone con la possibilità, con le infinite possibilità fisiologiche nelle quali si può ramificare. I generi di vita non sono obbligati, gli ambienti geografici offrono all’uomo solo un terreno sopra il quale l’essere umano può dimenarsi fisiologicamente e patologicamente in modo imprevedibile. Addirittura, Canguilhem parla di una vera e propria scelta: non è ovviamente esplicita e cosciente, ma è la scelta della specie. Una scelta che influenza l’evoluzione, che trasforma e gioca con i concetti di normale e patologico, interscambiandoli.

Si pensi alla tribù africana dei Mangbetu, cannibali che erano celebri per praticare il cosiddetto lipombo, ovvero l’allungamento del cranio come segno di appartenenza all’élite del popolo, ottenuto mediante l’impiego di bendaggi costrittivi sin dalla più tenera età. Forse un esempio radicale, ma che può mostrare come per Canguilhem il fattore della scelta e il fattore culturale siano da considerare necessariamente parti integranti della prepotente normatività della vita. Se esistono delle norme biologiche è perché la vita non è solo sottomissione all’ambiente ma anche istituzione del proprio ambiente. È questo quello che chiamiamo normatività biologica. Il concetto di norma non si lascia ridurre a qualcosa di oggettivamente determinabile con metodi scientifici; conclude splendidamente Canguilhem che non si dà, in sostanza, una scienza biologica del normale. Esiste una scienza delle situazioni e delle condizioni biologiche “dette” normali.

L’invito di Georges Canguilhem è quello di riconsiderare i concetti di normale e patologico, sbiadirli dal carattere di oggettività, tenendo presente come addendo fondamentale di un’analisi medica l’humus del paziente, da analizzare necessariamente nella sua dimensione vitale di individuo.

Il normale e il patologico, un’opera di più di mezzo secolo fa da considerare con le opportune contestualizzazioni, può tutt’oggi spronarci ad assumere un atteggiamento maggiormente critico quando siamo di fronte alla catalogazione di ciò che è sano e ciò che non lo è. Un confine spesso lieve, interscambiabile, arbitrario, confuso (come nei casi psichiatrici) e strettamente connesso ai problemi bioetici del mondo scientifico d’oggi, all’interno del quale il medico spesso diviene l’ago della bilancia tra giusto e non giusto, tra persona sana e persona malata, insomma, tra normale e patologico.